問診票|ともまつ眼科クリニック

MEDICAL QUESTIONNAIRE
問診表

問診表をご記入ください。

    問診日※必須

    お名前※必須

    フリガナ※必須

    郵便番号※必須

    ご住所※必須

    電話番号※必須

    問診1今の症状についてお聞かせください。※必須

    右眼左眼両眼

    いつから

    どのような症状

    問診2既往歴についてお聞かせください。

    該当する項目にチェックをつけてください。

    高血圧がある

    ないある

    心臓病がある

    ないある

    ぜんそくがある

    ないある

    花粉症がある

    ないある

    糖尿病がある

    ないある

    糖尿病がある場合、HbA1cの数値が分かれば、ご記入ください。

    お薬・食べ物のアレルギーがある

    ないある

    詳細

    ※「ある」と回答された方のみご回答ください。

    その他に病気や手術歴があれば、その内容についてご記入ください。

    問診3該当する項目にチェックをつけてください。

    コンタクトレンズ

    使用していない使用している

    メガネ

    使用していない常に使用している本を読むときだけ使用車の運転時だけ使用

    眼科の手術歴

    ないある

    問診4世界での失明原因第一位は白内障ですが、検査を受けた上で医学的に白内障手術が必要がある場合は手術の話を聞きますか?

    はいいいえ

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